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    Landfrauenkreisverband

                           Mayen - Koblenz

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    Ich möchte Mitglied des Landfrauenkreisverbandes Mayen - Koblenz werden.

    Vor –u. Zuname: ________________________________________________________

    Geburtsdatum: ___________________________________

    Straße u. Hausnummer:  __________________________________________________

    PLZ : __________________ Ort:____________________________________________

    Telefon Nr.: ____________________ Fax Nr.: __________________

    E-Mail: ___________________________

                                                - Einzugsermächtigung -

    Ich ermächtige den Landfrauenkreisverband Mayen –Koblenz bis zum Widerruf den Jahresbeitrag  von z. Zeit 10.-- € abzubuchen von:

    Konto Nr.: _________________________________ BLZ _________________________

    Konto-Inhaber, falls abweichend v. Auftraggeber _______________________________

    Bank/Sparkasse __________________________________________________________

    Datum:__________________________ Unterschrift:_____________________________

    ..................................................................................................................................................

                                       Landfrauenkreisverband Mayen ?Koblenz

                                       Geschäftsstelle:    Bundesstraße 70  56642 Kruft

                                          Tel. 02652 / 529869 Fax: 02652 / 529870  

                                              E-Mail: m.weiler@landfrauen-myk.de

                                            z. H. Marlene Weiler - Geschäftsführerin

                                                 Postfach 11 28            56638 Kruft

     

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